Ostre zapalenie trzustki (OZT) to stan zapalny zwykle o gwałtownym przebiegu, w którym dochodzi do przedwczesnej aktywacji enzymów trzustkowych (głównie trypsyny) i uszkodzenia początkowo trzustki, a następnie obszaru otaczającego narząd.

Najczęstszą przyczyną OZT jest kamica żółciowa i picie alkoholu (łącznie stanowią ponad 70% wszystkich przypadków).

Kilka procent przypadków OZT można powiązać z hipertriglicerydemią, przyjmowaniem określonych leków lub przewlekłą hiperkalcemią.

W pozostałych przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny OZT, w związku z czym kwalifikuje się je jako idiopatyczne.

Akronim „I GET SMASHED”

Przyczyny OZT można sobie przypomnieć przy użyciu akronimu: „I get smashed”.

I – Idiopathic – idiopatyczne OZT. Od pewnego czasu sugeruje się, że za znaczny odsetek idiopatycznych OZT w rzeczywistości odpowiada utajona choroba dróg żółciowych, tzw. mikrolitiaza.

G – Gallstones – kamica żółciowa. Warto zaznaczyć, że dotyczy to pacjentów z drobnymi, licznymi złogami. Jeśli pacjent ma tylko jeden duży złóg w pęcherzyku, to raczej nie opuści on pęcherzyka żółciowego.

E – Ethanol – etanol.

T – Trauma – uraz.

S – Steroids – sterydy.

M – Mumps – świnka oraz inne choroby wirusowe (np. WZW).

A – Autoimmune, Ascaris – choroby autoimmunologiczne, zakażenie glistą ludzką.

S – Scorpion – jad skorpiona.

H – Hypertriglyceridemia, hypercalcemia, hypothermia – hipertrójglicerydemia, hiperkalcemia, hipotermia.

E – ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – powikłanie jatrogenne. 

D – Drugs – leki (głównie sulfonamidy, azatiopryna, NLPZ, leki moczopędne, w tym furosemid i tiazydy).

Zdecydowana większość OZT wynika tylko z dwóch przyczyn – nadużycia alkoholu albo kamicy żółciowej.

Ostre z

Pacjent z typowym przebiegiem OZT to:

1. Pacjent z silnym, nagłym bólem brzucha i małymi złogami w pęcherzyku żółciowym, które zatykają przewód żółciowy wspólny (bardzo duże złogi nie przejdą do dróg żółciowych).

2. Pacjent z bólem brzucha, często o niejasnym początku, zgłaszający się
po nadużyciu alkoholu albo kilkudniowym ciągu alkoholowym.

U starszych pacjentów OZT przebiega niecharakterystycznie. W diagnostyce bólu brzucha u pacjentów geriatrycznych warto więc tę chorobę rozważać rutynowo.

Przebieg

Rozpoznanie OZT wymaga spełnienia 2 z 3 kryteriów:

1. Bólu brzucha.

2. Zwiększenia aktywności lipazy lub amylazy w surowicy 3-krotnie powyżej górnej granicy normy. (lipaza utrzymujes się dłużej niż amylaza, stężenie nie koreluje z ciężkością OZT i rokowaniem)

3. Typowego dla OZT obrazu w badaniach obrazowych.

Do wykrycia OZT bardziej czułe jest oznaczenie stężenia lipazy, niż amylazy, dlatego, jeśli jest dostępne, to powinno być badaniem z wyboru. 

OZT może mieć postać śródmiąższowo-obrzękową, martwiczą albo martwiczą zakażoną. Obecność martwicy i jej rozległość — koreluje z ciężkością przebiegu.

OZT, zależnie od przebiegu można zakwalifikować jako:

1. Łagodne (bez niewydolności narządowej).

2. Umiarkowane (z niewydolnością narządową trwającą <48 godzin).

3. Ciężkie (z niewydolnością narządową trwającą >48 godzin).

Rozpoznanie OZT = przyjęcie do szpitala

U każdego pacjenta należy wykonać USG jamy brzusznej w celu oceny pęcherzyka i dróg żółciowych.

Jeżeli OZT spowodowane jest blokadą dróg żółciowych przez złóg, można je leczyć przyczynowo poprzez usunięcie kamienia (wykonanie gastroskopii z ECPW
i papillotomią).

USG nie jest jednak precyzyjną metodą do oceny trzustki.

Bardzo swoistym i czułym badaniem obrazowym dla OZT jest KT brzucha
z kontrastem. Powinien mieć ją wykonaną każdy pacjent z ciężkim OZT, aby ocenić zasięg martwicy i ewentualne powikłania.

Przyjmuje się, że optymalny moment do obrazowania ciężkiego OZT jest po kilku dniach (5-7) od początku objawów (ocena powikłań). 

Tylko część łagodnych OZT wymaga tomografii komputerowej, ale w wielu szpitalach jest to rutynowe postępowanie w trakcie hospitalizacji.

Kiedy wskazane jest wykonanie KT od razu?

1. Kiedy pacjent jest w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

2. Gdy stan pacjenta nie poprawił się lub pogorszył pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej w ciągu 48 godzin w celu pilnego ustalenia obecności martwicy.

3. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niejednoznaczne, ale nadal podejrzewa się zapalenie trzustki, w celu ustalenia lub wykluczenia rozpoznania. Dobrze przedstawia to historia pewnego pacjenta:

Mężczyzna lat 70 zgłosił się z powodu bólu w nadbrzuszu od 2 dni. Jest dość mocno cierpiący, podane leki przeciwbólowe mu nie pomagają... Oznaczono u niego poziom lipazy i amylazy, które są w normie. Czy ten pacjent może mieć OZT? 

Wysokie wartości enzymów trzustkowych są dość swoiste dla OZT. Natomiast, jak już wspomniano, czułość amylazy i lipazy dla wykrywania OZT wynosi około 70-80% w pierwszym dniu objawów. Następnie spada, dając około 4-5 dnia czułość 30-70%. Oznacza to, że u części pacjentów z OZT nie uda się postawić prawidłowej diagnozy na podstawie oznaczenia enzymów.

W tej sytuacji należy podeprzeć się badaniami obrazowymi. Optymalnym ostrodyżurowym badaniem obrazowym do oceny trzustki jest tomografia komputerowa brzucha z kontrastem. 

W związku z uporczywymi dolegliwościami bólowymi i starszym wiekiem wykonano u pacjenta KT jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. Tomografia wykazała nasilony obrzęk i niewielką martwicę trzustki.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki w ciągu pierwszych dni obejmuje kilka obszarów zadań. Uniwersalne obszary u wszystkich pacjentów to:

1. Kontrola bólu

2. Resuscytacja płynowa

3. Zalecenia żywieniowe

4. Identyfikacja pacjentów wymagających antybiotykoterapii

5. Identyfikacja pacjentów wymagających interwencji chirurgicznych

Niestety wytyczne dotyczące leczenia OZT są różne i ich zalecenia często wręcz się wykluczają. Wydaje się, że w rzeczywistości temat OZT cały czas wymaga badań i proponowana terapia będzie się zmieniać nawet w podstawowych założeniach.

Ten przypis jest oparty na następujących źródłach:

[źródło 1]

[źródło 2]. To jest naszym faworytem, bo jest najbardziej przejrzyste.

[źródło 3]

Kontrola bólu

Lekami pierwszego rzutu w kontroli bólu są zwykle dożylne NLPZ-y, metamizol i paracetamol. Chorobie często towarzyszą wymioty, więc zawsze rozważ podanie pacjentowi metoklopramidu lub ondansetronu.

U części pacjentów ból nie będzie możliwy do kontroli powyższymi lekami i wówczas nie należy obawiać się podaży opioidów. My stosujemy u pacjentów w tej sytuacji morfinę, ale wiemy, że jest to cały czas kontrowersyjny temat. Jeśli w Twoim szpitalu stosowanie morfiny w OZT jest niemile widziane, możesz jako alternatywny opioid zastosować petydynę (Dolargan®).

W leczeniu OZT lubimy też zastosować lignokainę dożylnie. Podajemy jej 2 mg/kg w trwającym 20-30 minut wlewie. Pacjent nie wymaga monitorowania w tym czasie.

Resuscytacja płynowa

Płynoterapię uznaje się za podstawowy element leczenia OZT. Zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu i rozwinięcia niewydolności wielonarządowej. Kluczowe są przede wszystkim pierwsze 12-24 godziny choroby, czyli zwykle okres, kiedy pacjent trafia na SOR albo Izbę Przyjęć. Jest niestety tematem słabo zbadanym.

Głowną wątpliwością jest to, ile płynów właściwie powinien otrzymać pacjent. Nie ma tutaj jasnej odpowiedzi i określilibyśmy to " dużo, przede wszystkim jeśli nie rozwija zastoju/obrzęków i jeśli nie ma poważnych obciążeń chorobowych". Minimum, przede wszystkim w przypadku ciężkich OZT, to płynoterapia pozwalająca na uzyskanie diurezy 0,5 ml/kg/h.

W przypadku ciężkiego OZT my zwykle prowadzimy resuscytację płynową (3,0-4,0 l / 24 h) po wcześniejszym wlewie bolusa 20 ml/kg (1000 ml w ciągu jednej godziny). W przypadku łagodniejszych postaci pacjent na SOR-ze otrzymuje często wyjściowo mniejszy bolus.

Istnieją doniesienia, że optymalnym płynem w leczeniu OZT jest mleczan Ringera. Dowody za tym przemawiające są słabe i był on porównywany z 0,9% roztworem NaCl, a nie ze zbilansowanymi krytstaloidami. W przeszłości istniały koncepcje płynoterapii koloidami - obecnie się je zarzuca.

Zalecenia żywieniowe

W przeszłości u pacjentów z OZT rutynowo zalecano 48 godzinne pozostawanie na czczo.

Dla wielu lekarzy jest to kontrowersyjne, natomiast od tego podejścia również odchodzi się, nawet w przypadku ciężkiego zapalenia trzustki. Istnieją silne dowody, że wczesne włączanie leczenia doustnego poprawia przeżywalność także w przypadku ciężkiego OZT. Jeśli karmienie nie jest możliwe ze względu na wymioty, stosuje się zwykle karmienie przez zgłębniki.

U pacjentów, którzy nie tolerowali karmienia, stosowano także zgłębniki dojelitowe, które omijając ujście przewodu trzustkowego, miały nie stymulować wydzielania soku trzustkowego i nie nasilać uszkodzenia trzustki. Okazuje się, że to postępowanie nie ma przewagi na zwyczajnym karmieniem do sondy nosowo-żołądkowej.

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia jest wskazana tylko w ciężkich postaciach OZT, nie zaleca się jej w przypadku łagodnych postaci choroby. Antybiotykoterapii wymagają pacjenci z zakażeniami martwicy i wysoką prokalcytoniną.

Kontrowersyjne jest cały czas, czy pacjenci z martwiczym niezakażonym OZT powinni otrzymywać profilaktyczną antybiotykoterapię, dowody w tym zakresie są niejednoznaczne.

Interwencje chirurgiczne

W przypadku zakażonej martwicy często niezbędne są interwencje chirurgiczne, ale szczegółowe mówienie o nich jest poza naszym doświadczeniem i kompetencjami.

W przypadku OZT na tle kamiczym należy rozważyć wykonanie ECPW, chociaż nie jest to niezbędny zabieg u każdego pacjenta. Wskazaniem do ECPW jest zawsze towarzyszące zapalenie dróg żółciowych, a zwykle również wyraźna obstrukcja przewodu żółciowego w badaniach obrazowych.

W przeszłości u pacjentów z OZT na tle kamiczym wykonywano cholecystektomię po kilku miesiącach, kiedy stan zapalny się już unormował. Takie postępowanie jest obecnie uznawane za nieprawidłowe. Pacjent optymalnie powinien mieć wykonaną cholecystektomię już w trakcie pierwszego pobytu w szpitalu, bo wyraźnie zmniejsza to ryzyko nawrotów w kolejnych miesiącach.