Biegunka, wymioty, zaparcia

Biegunka

W każdym przypadku oceń stopień odwodnienia. Jeżeli nie stwierdziłeś charakterystycznych objawów oraz nie ma danych z wywiadu wskazujących na przyczynę nieinfekcyjną (np. leki) → załóż, że ostra biegunka jest spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego lub zatruciem pokarmowym. 

Wskazania do hospitalizacji (konieczność nawadniania i.v.):

1) odwodnienie ciężkie (ubytek ≥10% mc. lub objawy wstrząsu hipowolemicznego)

2) objawy odwodnienia u chorego w podeszłym wieku – chorzy często nie odczuwają pragnienia i przyjmują zbyt małą ilość płynów

3) ciężki stan ogólny chorego

4) stany uniemożliwiające nawadnianie doustne – uporczywe wymioty, porażenna niedrożność jelit

5) niepowodzenie nawadniania doustnego (nasilenie objawów odwodnienia pomimo przyjmowania odpowiedniej ilości doustnego płynu nawadniającego lub trudności w wypiciu wymaganej ilości płynu)

6) powikłania biegunki infekcyjnej

7) dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C), cholera.

2. Nawadnianie – podstawowa metoda leczenia objawowego biegunki. 

• U większości chorych nawadnianie należy prowadzić p.o. w warunkach ambulatoryjnych. 

• Zwykle wystarcza przyjmowanie płynów (wody, rozcieńczonych soków owocowych [np. sok jabłkowy z wodą w proporcji 1:1], napojów izotonicznych, zup) i soli kuchennej (np. słonych krakersów). Nie zaleca się spożywania wywaru mięsno-warzywnego. 

• Do nawadniania dzieci i osób starszych z ciężką biegunką zaleca się hipoosmolarny (osmolarność 245 mOsm/l) doustny glukozowo-elektrolitowy płyn nawadniający (DPN),(dostępne preparaty o takim lub zbliżonym składzie: Acidolit, Acidolit bezsmakowy dla niemowląt, Dicodral 60, Dicoflor Elektrolity, Elektrolity, Elektrolity Labor, Elektrolity z probiotykiem Labor, Floractin Elektrolity, Florion Duo, Fluid Balans, Gastrolit, Hipp ORS, Hydronea, Hydronea Baby, Jonolit, Orsalit, Orsalit dla dorosłych, ProHydro APTEO). Zimny DPN (schłodzony w lodówce) podawany często małymi porcjami jest lepiej tolerowany. Leczenie płynami obejmuje 2 fazy:

• Ciężkie odwodnienie (ubytek ≥10% mc.) lub objawy wstrząsu bądź niedrożność przewodu pokarmowego → natychmiastowa hospitalizacja i wlew krystaloidów i.v. (roztwór Ringera, 0,9% NaCl) 20–40 ml/kg/h. 

  • • Po ustabilizowaniu stanu chorego (normalizacja tętna i ciśnienia tętniczego, poprawa stanu świadomości, ustąpienie niedrożności) uzupełniaj oszacowany niedobór płynów – w zależności od stopnia uzyskanej poprawy – nadal i.v. lub p.o. w postaci DPN (→wyżej).

3. Leczenie innych zaburzeń – w razie potrzeby (zazwyczaj u chorych z ciężkim odwodnieniem) lecz kwasicę metaboliczną, hipernatremię, hiponatremię, hipokaliemię, hipokalcemię, hipomagnezemię. Najczęstsze jest odwodnienie izotoniczne. W biegunce przewlekłej lecz także niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych.

4. Leki przeciwbiegunkowe:

• loperamid p.o. (Aurostop, Imodium Instant, Laremid, Lopacut, Loper, Loperamid APTEO MED, Loperamid WZF, Loperamide Aurovitas, Stoperan) – pochodna opioidowa, zwalnia perystaltykę jelit, zwiększa wchłanianie wody, zmniejsza liczbę wypróżnień. Rozważ jako leczenie wspomagające u immunokompetentnych chorych w wieku >18 lat z wodnistą biegunką przebiegającą bez gorączki lub z niewielką gorączką. U młodzieży i dorosłych dobrze tolerowany, małe ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków. Rozpocznij od 4 mg jednorazowo p.o., następnie po 2 mg po każdym biegunkowym stolcu (maks. 16 mg/d). Przeciwwskazany w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki.

• diosmektyt (DicoSTOP, Smecta, Smecta Go) p.o. 3 g 2–3 × dz., skuteczność słabo udokumentowana.

• Hisrasec - 1,5 mg na kg masy ciała 3 razy na dobę, w równych odstępach czasu. Granulki można dodać do posiłku, szklanki wody lub butelki do karmienia, dobrze wymieszać i natychmiast podać. 

Zaparcia

Leczenie przyczynowe w każdym przypadku. 

Jeśli w odbytnicy zalegają masy kałowe → koniecznie najpierw oczyść odbytnicę, stosując wlewki fosforanowe p.r., ew. usuń ręcznie (po wcześniejszej sedacji, jeśli stwierdzasz kamienie kałowe, a wlewki nie przyniosły efektu).

1. Leczenie niefarmakologiczne (pierwszy etap terapii):

1) dieta – zwiększ spożycie błonnika (zwłaszcza błonnika rozpuszczalnego w wodzie) do 20–30 g/d w kilku porcjach dziennie w postaci np. otrąb pszennych (3–4 łyżki stołowe = 15–20 g). Zaleć zwiększenie ilości wypijanych płynów do >3 l/d. 

2) zmiana stylu życia – zaleć systematyczną aktywność fizyczną oraz regularne próby spokojnego wypróżnienia przez 15–20 min, bez nasilonego parcia, zawsze rano po śniadaniu. Pacjent nie powinien wstrzymywać wypróżnień. U chorych hospitalizowanych i w opiece paliatywnej zastąp basen fotelem z sedesem.

3) odstaw wszystkie leki, które mogą powodować zaparcie (jeśli to możliwe)

4) trening defekacji (biologiczne sprzężenie zwrotne) – podstawowa metoda leczenia czynnościowych zaburzeń defekacji.

2. Leczenie farmakologiczne: zastosuj w razie nieskuteczności metod niefarmakologicznych. 

Rozpocznij od leków osmotycznych lub pobudzających. Rodzaj leku (→tab. 1.40-1) i dawkę dobierz indywidualnie metodą prób i błędów; gdy efekt jest niezadowalający po monoterapii, pomocne bywa skojarzenie 2 leków z różnych grup. Kontynuuj leczenie przez 2–3 mies.

W zaparciu wywołanym przez opioidy zaleć leki pobudzające (preferowane antranoidy; przeciwwskazane u chorych z zaczopowaniem odbytnicy i esicy kałem) i osmotyczne (preferowane makrogole). 

W porównaniu z innymi opioidami znacznie mniejszy negatywny wpływ na czynność jelit wykazuje połączenie oksykodonu z naloksonem (Oxyduo, Oxylaxon, Oxynador, Targin) w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu – nie powoduje objawów odstawienia opioidów, można stosować jako analgetyk u chorych ze znacznym ryzykiem zaparcia (przeciwwskazany w przypadku istotnych zaburzeń czynności wątroby i krążenia wrotnego, niedrożności przewodu pokarmowego, ostrych chorób jamy brzusznej i biegunki); dawki dobiera się indywidualnie metodą miareczkowania (dawka początkowa wynosi zwykle:

1) u chorych nieleczonych wcześniej opioidami – 5 mg/2,5 mg lub 10 mg/5 mg 2 × dz.

2) u chorych uprzednio leczonych opioidami 2. stopnia drabiny analgetycznej WHO – 10 mg/5 mg do 20 mg/10 mg 2 × dz.

3) u chorych leczonych uprzednio opioidami 3. stopnia drabiny analgetycznej WHO – dawka ustalana indywidualnie, zwykle ≤30 mg/15 mg 2 × dz.); maks. dawka dobowa 160 mg/80 mg.

W razie nieskuteczności tradycyjnych leków przeczyszczających zaleca się leki z grupy obwodowych antagonistów receptora opioidowego µ (PAMORA): metylonaltrekson (Relistor) s.c. 8 mg u osób o masie ciała 38–61 kg i 12 mg u osób o masie ciała 62–114 kg 4–7 ×/tydz., naldemedynę (Rizmoic) p.o. 0,2 mg 1 × dz. lub naloksegol (Moventig(i)) p.o. 25 mg 1 × dz.; nie stosuj w razie rozpoznania lub podejrzenia niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego.