ZUM

Zalecenia PT Nefrologicznego - ZUM Dzieci 

Zakażenia układu moczowego

• Obecność bakterii w moczu powyżej zwieracza pęcherza moczowego

• 2. najczęstsze zakażenie u dzieci (po układzie oddechowym)

• Czynniki ryzyka

  • Główny czynnik sprzyjający - anatomiczne i czynnościowe wady układu moczowego powodujące zaleganie moczu po mikcji (zarówno u chłopców i dziewczynek),

  • ZUM w wywiadzie

  • Nieprawidłowe wyniki badań USG w wywiadzie, w tym prenatalne,

  • Dodatni wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo) w kierunku ZUM i wad wrodzonych układu moczowego

  • Cewnikowanie pęcherza

  • Zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące) oraz zaparcia i nietrzymanie stolca

  • Aktywność seksualna dziewcząt

• Etiologia

  • Głównie bakterie Gram (-) - E.coli

    • Etiologia inna niż E. coli (bez znanych czynników ryzyka) sugeruje obecność wady układu moczowego i jest jednym z kryteriów rozpoznania atypowego ZUM

  • Grzybicze ZUM

    • U dzieci z ciężkimi schorzeniami ogólnoustrojowymi, leczonymi antybiotykami lub lekami immunosupresyjnymi i/lub z czynnościową/anatomiczną wadą dróg moczowych

  • Wirusowe ZUM

    • Adenowirusy - mogą wywoływać zapalenie pęcherza moczowego typowo przebiegające z krwiomoczem

    • Poliomawirusy - typowo u pacjentów poddanych immunosupresji po przeszczepie nerki

• ZUM u dzieci bez istotnej wady układu moczowego nie jest czynnikiem rozwoju przewlekłej choroby nerek (PCHN) i/lub nadciśnienia tętniczeg.

• Definicje

  • Nawrót ZUM - kolejne ZUM występujące po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane przetrwaniem w drogach moczowych drobnoustroju będącego przyczyną poprzedniego ZUM. Rozpoznanie, gdy objawy wystąpiły <2 tyg. od zakończenia poprzedniego leczenia

  • Ponowne ZUM (reinfekcja) - wywołane drobnoustrojem pochodzącym spoza układu moczowego (nowy czynnik etiologiczny). Rozpoznanie, gdy objawy wystąpiły >2 tyg. Od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM (nawet, gdy czynnikiem jest ten sam drobnoustrój)

  • Powikłane ZUM - 1 z następujących czynników (najczęstsze): płeć męska, cukrzyca, ciąża, kamica moczowa, nieprawidłowości anatomiczne nerek i dróg moczowych lub przeszkoda w odpływie moczu,

    • Ze względu na niespecyficzne objawy, każde potwierdzone ZUM u dzieci do 5 (3) rż. Należy traktować jako powikłane OOZN (mp)

  • ZUM o nietypowym przebiegu - ciężki stan ogólny (objawy uogólnionego zakażenia), zaburzenia w odpływie moczu (wadu układu moczowego), podwyższone stężenie kreatyniny, psocznica, brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48h, ZUM wywołane inną bakterią niż E. Coli

Obraz kliniczny

• • Wykluczenie stanów nagłych - Czy podejrzewasz sepsę?

    • Oceń dziecko zgodnie ze schematem ABCD

    • Weź pod uwagę obawy rodziców - czy zaobserwowali zmianę w zachowaniu dziecka?

    • Oceń czynniki ryzyka sepsy. Sepsa u dzieci – rozpoznawanie i postępowanie mp.pl

      1. Tak -> postępuj zgodnie z algorytmem Sepsa - pediatric guidelines

      2. Nie -> Czy objawy wskazują na ZUM?

• U dzieci do 3. roku życia, u których ZUM objawia się gorączką, każdy epizod należy traktować jako ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) - wskazana hospitalizacja,

• Badanie przedmiotowe - szczególną uwagę należy zwrócić na zewnętrzne narządy moczowo-płciowe i ich nieprawidłowości (np. stulejka, sklejenie warg sromowych, cechy zapalenia jąder i najądrzy, zaczerwienienie okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej, wydzielina z ujścia zewnętrznego cewki moczowej), stan krocza, bolesność brzucha przy palpacji, wyczuwalne palpacyjnie nerki, pęcherz moczowy, wielkość wątroby i śledziony, napięcie mięśni okolicy lędźwiowej, objaw Goldflama, okolicę krzyżowo-lędźwiową (stygmaty rozszczepu kręgosłupa i agenezji kości krzyżowej)

• Noworodki i dzieci do 2. mż.

  1. ZUM zwykle przebiega jako infekcja uogólniona z niecharakterystycznymi objawami (niepokój, apatia, przedłużająca się lub nasilająca się żółtaczka, zaburzenia mikcji, biegunka, hipotonia)

  2. Diagnostyka w kierunku ZUM u każdego dziecka gorączkującego 24-48h bez stwierdzonego źródła infekcji

     1. Badanie ogólne moczu, badania laboratoryjne (leukocytoza, OB., CRP, prokalcytonina), posiew moczu, USG (u każdego dziecka do 6 mż. z podejrzeniem ZUM), ew. nakłucie lędźwiowe

• Dzieci w wieku 2. mż. Do 2 lat

  1. Dominują objawy nieswoiste - brak apetytu, wymioty, biegunka, bolesne oddawanie moczu, często towarzyszy gorączka

  2. Ryzyko uogólnienia zakażenia ok. 10%

  3. UTI Calculator (pitt.edu) - kalkulator prawdopodobieństwa ZUM - określa wskazania do badania moczu

     1. Dzieci gorączkujące 24-48h, w dobrym stanie ogólnym

        1. Bez czynników ryzyka - obserwacja

        2. Czynniki ryzyka - diagnostyka w kierunku ZUM

• Dzieci >24 mż.

  1. Zwykle zgłaszają typowe objawy ZUM - ból brzucha i okolicy nerek

  2. Możliwe jest stwierdzenie objawu Goldflama typowego dla OOZN (odróżnienie od ZUM dolnego odc. dróg moczowych)

 Diagnostyka

• 1. Badanie ogólne moczu - zakażenie = obecność bakterii + zapalenie

     1. Obecność bakterii - bakteriuria

        1. Bakteriuria znamienna

           1. Mocz ze środkowego strumienia/jałowej mikcji ->

              1.  >10^5 kolonii/ml u dziewczynek

              2. >10^4 kolonii/ml u chłopców

           2. Mocz z cewnika -> >10^5 kolonii/ml

           3. Mocz z woreczka -> wynik wiarygodny jedynie w wypadku braku wzrostu kolonii

        2. Azotyny to produkt przemiany azotanów przez bakterie Gram (-), reakcja zachodzi po długim zaleganiu moczu w pęcherzu, dlatego wynik nie jest miarodajny u noworodków i małych dzieci

     2. Cechy zapalenia - ropomocz (>10 leukocytów wpw moczu odwirowanego lub >5 w moczu nieodwirowanym) lub wysoka aktywność esterazy leukocytów

  2. Parametry stanu zapalnego

     1. Wykazują niską czułość i specyficzność

  3. Diagnostyka obrazowa

Leczenie

• Droga podania leku i ew. hospitalizacja w zależności od stanu ogólnego pacjenta

• Wskazanie do hospitalizacji

  1. • Powikłane lub atypowe ZUM

     • ZUM u dziecka <6 mż. (każdy przypadek traktujemy jako potencjalnie uogólnione zakażenie)

     • Zły stan ogólny dziecka, także nudności i wymioty

     • Podejrzenie uogólnienia zakażenia

     • Gorączka utrzymująca się >3 dni pomimo właściwej antybiotykoterapii (u dzieci>3 rż.)

     • Brak współpracy z rodzicami/opiekunami

• Wybór antybiotyku zgodnie z Zalecenia PTNFD

• Leczenie GDM

  1. • doustna terapia 7-10 dni,

     • terapia sekwencyjna 2-4 dni dożylnie, następnie kontynuowanie antybiotyków doustnie do 10. doby

     • Powikłane OOZN - wydłużenie leczenia do 14 dni

• Leczenie DDM

  1. • Empiryczna terapia niepowikłanych zakażeń - 3-5 dni

• Bezobjawowa bakteriuria nie powinna być leczona rutynowo

  1. • Wyjątki - dzieci z obniżoną odpornością, przed planowym zabiegiem chirurgicznym lub diagnostycznym układu moczowego oraz u nastolatek w ciąży