2. Tachykardiomiopatia

1. • Przy długotrwałym AF dochodzi do zmian anatomicznych  (zmiany zwyrodnieniowe miokardium, naciekanie ścian przedsionków tkanką tłuszczową) -> wzrost ciśnienia w przedsionkach -> rozciągnięcie włókien mięśniowych -> aktywacja RAA -> remodeling serca

   • Zmienny czas trwania cykli pracy serca z dyssynchronią skurzu prowadzi do dysfunkcji skurczowej -> HFrEF

     • EKG

     • NT-proBNP

   • Skala EHRA

5. Postępowanie

Postępowanie doraźne

1. • Odwracalne przyczyny arytmii: alkohol, wysiłek fizyczny, czynniki mogące zaburzać gospodarkę wodno-elektrolitową (choroba nerek i leki moczopędne)

   • Oznaczyć elektrolity, glikemię, RKZ, parametry nerkowe, morfologię, TSH i FT4, wskaźniki krzepnięcia krwi, RTG KP, POCUS

Samoistny powrót rytmu zatokowego

1. • Zwykle do 24-48h od wystąpienia AF

   • Wskaźnik ReSinus

     • Czas trwania <24h

     • Częstotliwość rytmu serca przy przyjęciu >125/min

     • Suplementacja potasu przy stężeniu <3,9 mmol/l

     • Stężenie NT-proBNP <1300 pg/ml

     • LDH <200 U/

Chory niestabilny hemodynamicznie

1. • Cechy niestabilności

     • AF z szybką (>100/min) czynnością komór i objawami

       • Cechami niedokrwienia mięśnia sercowego

       • Ciężką niewydolnością serca

       • Ze stenokardią

       • Z objawową hipotonią

   • Postępowanie

     • Direct current caardioversion - DCC

       • 120-150J, impuls zsynchronizowany

     • Bradykardia <40/min

       • AV III stopnia -> atropina 0,5mg i.v. co 3-5 min do max. 3 mg

       • Jeśli atropina nieskuteczna -> stymulacja

         • Ew przejściowo wlew adrenaliny 2-10ug/min lub stymulacja przezskórna

Chory stabilny hemodynamicznie

1. • Pierwszy epizod -> przywrócenie rytmu zatokowego w ciągu 24h

   • Czas trwania >24h

     • Docelowa częstość rytmu <110/min

   • Leki

• Metoprol

Bolus 2,5-10mg (i.v.), można powtórzyć

• Esmolol

Bolus 0,5mg i.v. w ciągu 1min następnie 0,05-0,25ug/kg mc.c/min

• Digoksyna

Bolus 0,5mg i.v. (0,75-1,5mg/24h w kilku dawkach podzielonych)

• Werapamil

Bolus 2,5-10mg i.v., można powtórzyć

Bez objawów niewydolności serca

• Diltiazem

Bolus 15-25 mg i.v., można powtórzyć

Bez objawów niewydolności serca

• Amiodaron

300 mg i.v. w 250ml 5% glukozy w ciągu 30-60 min

W dysfunkcji skurczowej LV

Postępowanie długofalowe

1. • Modyfikacja trybu życia i stosowanego leczenia

   • Pogłębiona diagnostyka w kierunku odwracalnych czynników predysponujących do arytmii

   • Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

   • Wybór strategii kontroli rytmu lub kontroli częstości rytmu komór

   • W wybranych przypadkach ablacja substratu arytmii i/lub eletrostymulacja

Kontrola rytmu

1. • Kwalifikacja do kardiowersji

     • Wiek chorego - choroby strukturalne serca (choroba wieńcowa i wady zastawek, szczególnie mitralnej)

     • Czas trwania migotania

     • Wielkość LP
       choroby towarzyszące

     • Uprzednie nawroty arytmii

     • Nietolerancja/ nieskuteczność leków stosowanych w kontroli rytmu

     • Oporność klatki piersiowej (otyłość, POChP)

   • Najlepiej młoda osoba, u której rytm zatokowy będzie mógł się długo utrzymać po kardiowersji

   • 3 tygodnie przed i 4 tygodnie po kardiowersji konieczne przyjmowanie VKA/NOAC

     • Jeśli epizod AF trwał <24h i w skali CHA2DS2-VASc 0 u mężczyzn i 1 u kobiet -> można pominąć 4 tygodniową antykoagulację po kardiowersji

   • Kardiowersja farmakologiczna

     • Przed należy podać B-bloker lub niedihydropirydynowy Ca-bloker (ryzyko konwersji do AFL z przewodzeniem 1:1)

     • Na kilka dni przed odstawić digoksynę

• Propafenon

1,5-2mg/kg m.c. w ciągu 10-20 min i.v. (mniejsze dawki przy masie ciała <70kg)

2-6h (zwykle 30min)

• Flekainid

1,5-3mg/kg m.c. w ciągu 10-30 min i.v.

1-3h (zwykle 30 min)

• Amiodaron

5-7mg/kg m.c. przez 1-2h, następnie 50mg/h aż do max dawki 1,2g/dobę

8-24h

• Antazolina

50mg/5min i.v. do dawki max 300 mg lub powrotu rytmu zatokowego

Kilkanaście min

• Kardiowersja elektryczna

  • Leczenie p-krzepliwe min 3 tyg. Przed

    • Wyjątek: arytmia <24h o ile ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest niskie

      • Podajemy 1mg/kg HDCz lub 5000j. HNF

      • Po zabiegu NOAC/VKA

  • Powikłania

    • Rumień skóry

    • Hipotensja

    • Bradykardia, zahamowanie zatokowe, bloki AV

    • VT i VF

    • Zaostrzenie niewydolności serca

    • Zaburzenia oddechowe związane ze znieczuleniem

    • Zatory systemowe

Kontrola częstości rytmu komór

1. • Niskie prawdopodobieństwo konwersji do rytmu zatokowego

     • Średnica przedsionka w projekcji przymostkowej w osi długiej >50-55mm

   • Stosujemy leki wydłużające okres refrakcji węzła AV

   • Doraźnie w SOR

     • 2,5-5mg metoprololu, powtarzamy max. 3x

     • 0,25mg/kg m.c. diltiazemu i.v. przez 2 min -> wlew i.v. 5-15mg/h

     • 0,075-0,15mg/kg m.c. werapamilu i.v. przez 2 min

     • Niewydolność serca i/lub hipotensja

       • 0,25-0,5 mg digoksyny

       • 150mg amiodaronu przez 10 min i.v. lub wlew 5-7mg/kg m.c. przez 1h -> 50mg/h we wlewie ciągłym

   • W leczeniu przewlekłym

     • Indywidualizacja terapii

     • Dołączenie ACEI/ARB, antagonistów aldosteronu, statyny

     • Osoby starsze, mało aktywne fizycznie

       • digoksyna

     • Zachowana funkcja skurczowa LV, EF>40%

       • Bisoprolol, metoprolol

       • Werapamil, diltiazem

       • digoksyna

     • LVEF<40%

       • B-bloker i/lub digoksyna

       • amiodaron

     • POChP

       • Werapamil, diltiazem

       • Digoksyna

       • B-blokery kardioselektywne

     • Kardiomiopatia przerostowa (HCM)

       • B-blokery

       • Werapamil, diltiazem

     • Zespoły preekscytacji

       • Leki klasy I

       • Amiodaron

Elektrostymulacja

1. • HFrEF, QRS >130ms w LBBB (>150ms w RBBB) -> CRT

   • Ablacja łącza jeśli

     • Utrwalone AF i wskazania do CRT-D

     • AF napadowe lub utrwalone, które rozwinęło się u pacjenta z wcześniej implantowanym CRT i tachykardią komór nie reagującą na farmakoterapię

     • Zespół tachy-brady i tachykardiomiopatia - po wcześniejszej implantacji stymulatora

   • W przypadku napadowej arytmii - stymulator dwujamowy, przy utrwalonej - jednojamowy z funkcją resynchronizacji i adaptacji do wysiłku

Leczenie p-zakrzepowe

1. • Skale CHA2-DS2-VASc i HAS-BLED

   • Podwójna terapia p-płytkowa przez 12 mies

     • Przedłużona terapia: stent w pniu LTW, proksymalnym odcinku GPZ lub nawrót zawału

   • W terapii podwójnej (ASA+)

     • 110mg dabigatranu 2x1

     • 15mg rywaroksabanu 1x1

     • 2,5 mg apiksabanu 2x1

   • + IPP