Zatorowość płucna

Zespół Szybkiego Reagowania w Zatorowości Płucnej (PERT) Poznań 

Leczenie

Płynoterapia

• W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego krwi u pacjenta z ZP płynoterapia nie przynosi dobrych rezultatów (przeciążona prawa komora), ograniczamy płynoterapię do 0-500 ml. Ewentualne większe ilości możemy rozważyć u pacjenta, który dodatkowo jest w naszej ocenie hipowolemiczny i odwodniony (USG IVC). 

Katecholaminy

• Adrenalina lub dobutamina, ze względu na działanie inotropowe czasami z noradrenaliną (w ciężkich przypadkach wstrząsu).

• Katecholaminy podajemy do wkłuć obwodowych nie zakładając centralki. Zwłaszcza jeśli pacjent jest potencjalnym kandydatem do trombolizy, to nawet unikamy zakładania wkłucia centralnego.

Tlenoterapia

• U pacjenta z ZP najlepiej prowadzić tlenoterapię na maskę z rezerwuarem i wysokim przepływem tlenu. Tlen działa także na zmniejszenie oporu płucnego łożyska naczyniowego.

• Alternatywnie dla maski z rezerwuarem możemy zastosować kaniule wysokoprzepływowe (HFNOT).

• Intubacja pacjenta z ciężką ZP nie pomaga, a może znacznie pogorszyć jego stan. Przejście na wentylację pozytywnym ciśnieniem dodatkowo utrudni pracę i tak przeciążonej prawej komory, co może być gwoździem do trumny pacjenta z zatorowością płucną. 

Nebulizacja

• Ciekawym tematem są nebulizacje z leków rozszerzających naczynia krwionośne celem zmniejszenia oporu płucnego łożyska naczyniowego. Celem zmniejszenia oporu krążenia płucnego można podać 5 mg nitrogliceryny w nebulizacji.

Heparyna

• Jak najszybciej, najlepiej jeszcze przed badaniami obrazowymi.

• Podstawowym wyborem jest heparyna niefrakcjonowana. - Zaczynamy od bolusa 80j na kilogram masy ciała (nie ma tu limitu 5000 jednostek!), po czym dodajemy wlew ciągły 18j/kg/h.

•  Następnie wykonujemy kontrolę APTT (celujemy we wzrost 1,5-2x względem wyjściowego) po 4 h i modyfikujemy dawkę zgodnie z poniższą tabelką.

• W przypadku zatorowości stabilnej hemodynamicznie sugerowanym wyborem jest heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach leczniczych.

• Heparyna nie rozpuszcza powstałego skrzepu, powoduje że nie tworzy się on ponownie

Leki przeciwkrzepliwe - po leczeniu heparyną lub od razu w leczeniu ambulatoryjnym

• Xarelto 2x15mg przez 3 tyg, następnie 1x20mg przez 3-6 mies

Tromboliza

• przeciwwskazania

  • • bezwzględne 

      • • udar krwotoczny lub o nieznanej etiologii

        • udar niedokrwienny w ostatnich 6 mies.

        • uszkodzenie lub nowotwór OUN

        • zdiagnosowana skaza krwotoczna

        • czynne krwawienie

        • rozwarstwienie aorty

        • w ostatnich 3 tyg: poważny uraz, zabieg operacyjny, uraz głowy

      • względne

        • TIA w ostatnich 6 mies.

        • doustne leki przeciwkrzepliwe

        • zaawansowana choroba wątroby

        • IZW

        • ciąża, 1. tydzień połogu

        • przedłużona traumatyczna resuscytacja

        • oporne nadciśnienie tętnicze

        • choroba wrzodowa

Alteplaza

• 10 mg w szybkim bolusie + 90 mg w czasie następnych 2h

  • • u pacjentów <65 kg - maksymalna dawka nie większa niż 1,5 mg/kg mc.

    • inny schemat wg. ESC 0,6 mg/kg mc. (max. 50 mg) w ciągu 15 min

    • można dodać heparynę jeśli APTT <2xNN

Urokinaza

• 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10-20 min dalej 4400 j.m./kg mc./h przez 12h

Objawy w USG

• poszerzenie PK

• skrócenie czasu przepływu przez zastawkę płucną (AcT)<60 ms

• objaw McConnella - upośledzona kurczliwość wolnej ściany prawej komory z normo-/hiperkinetycznym wierzchołkiem prawej komory

• cechy przeciążenia ciśnieniowego

• pomiar skurczowego ruchu płaszczyzny pierścienia zastaweki trójdzielnej (TAPSE) (N>17mm)