1. Przewlekłe zespoły wieńcowe (dusznica bolesna) - zespoły kliniczne objawiające się bólem w klatce piersiowej (lub jego ekwiwalentem), wynikającym z przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego, niezwiązanego z martwicą

   • Mechanizmy niedokrwienia

     • Upośledzenie drożności tętnic wieńcowych związane z obecnością blaszek miażdżycowych - najczęstsza przyczyna

     • Ogniskowy lub rozlany skurcz prawidłowych lub zmienionych miażdżycowo tętnic wieńcowych

     • Dysfunkcja naczyń mikrokrążenia

   • Charakterystyka bólu

     • Lokalizacja

       • Często zamostkowo, Promieniujący do żuchwy lub zębów

       • Między łopatkami, Promieniujący do którejkolwiek z kończyn górnych (częściej do lewej) z uczuciem drętwienia

       • Możliwa lokalizacja w nadbrzuszu

     • Charakter bólu - Ucisk, Pieczenie, Gniecenie, Zaciskanie, Ciężar, Dławienie, Rozpieranie

     • Czas trwania

       • Nie więcej niż 10 min

       • Ustępuje w spoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny

     • Czynniki wywołujące

       • Związek z wysiłkiem fizycznym

       • Nasila się przy zimnej pogodzie

       • Podczas wchodzenia pod górę

       • Podczas marszu pod wiatr

       • Nasilenie po obfitym posiłku

       • Po wstaniu z łóżka

       • Nie zmienia się w zależności od pozycji ciała/cyklu oddechowego

3. Kwalifikacja do badań inwazyjnych

1. • Koronarografię w trybie pilnym należy wykonać u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, czy objawami niestabilnej choroby wieńcowej - dynamiczne zmiany EKG, utrzymująca się stenokardia mimo leczenia farmakologicznego, wzrost markerów martwicy mięśnia sercowego, a także u chorych po NZK i zaburzeniami rytmu

   • Koronarografia u pacjentów z PZW

     • Wysokie kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej

     • Nasilone objawy przy niewielkich wysiłkach

     • Wysokie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych

     • Objawy nieustępujące mimo farmakoterapii

     • LVEF<50% i typowa dławica piersiowa

     • U pacjentów po rewaskularyzacji z wczesnym nawrotem bólu

     • U pacjentów kwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej z innych przyczyn np. wada zastawkowa

     • Gdy niemożliwe jest wykonanie obrazowania obciążeniowego

4. Leczenie farmakologiczne

Leczenie przeciwdławicowe

• • Leki I rzutu

    • B-bloker - zalecany w maksymalnej tolerowanej dawce po uzyskaniu HR 55-60/min, poprawia tolerancję wysiłku

    • Krótko działający azotan - zaleca się podawanie s.l. co 5 min do ustąpienia objawów

    • Antagonista wapnia - alternatywa lub w połączeniu (dihydropirydyny) z B-blokerem

  • Leki II rzutu

    • Iwabradyna - zalecana dawka 7,5mg 2x1 u pacjentów z przeciwwskazaniami dla B-blokerów lub przy nieskuteczności monoterapii

    • Długo działający azotan - zapobieganie nawrotom objawów

    • Trimetazydyna - modulator metabolizmu o działaniu przeciwniedokriwiennym 35mg 2x1

    • Molsidomina - bezpośredni donor tlenku azotu

    • ranolazyna

Leki poprawiające rokowanie

• • Leki przeciwpłytkowe

    • ASA 75 mg 1x1

    • Klopidogrel 75 mg (ASA przeciwwskazane)

    • Skojarzone leczenie przeciwzakrzepowe (ASA 75mg + 2,5mg rywaroksabanu 2x1)

      • Po przebytym zawale, z wysokim ryzykiem zdarzeń  niedokrwiennych

    • Skojarzone leczenie przeciwpłytkowe (75 mg ASA + 75 mg klopidogrelu)

      • Stabilna CCS przed planową koronarografią

    • Prasugrel/ tikagrelor - w PCI dużego ryzyka jeśli nietolerancja ASA

• • Statyny

    • LDL <55mg/dl lub redukcja o 50% jeśli wyjściowo LDL 55-135mg/dl

  • Ezetymib/inhibitory PCSK9

    • Przy nieskuteczności statyn

  • ACEI/ARB

    • Zwłaszcza we współwystępującym nadciśnieniu, cukrzycy, niewydolności serca, LVEF<40%, przewlekłej chorobie nerek

Klasyfikacja CCS - nasulenia dławicy piersiowej