1. Badania diagnostyczne przy podejrzeniu stanu nagłego w nadciśnieniu tętniczym

Badania podstawowe niezależnie od potencjalnych przyczyn

• • Hemoglobina, liczba płytek, fibrynogen

  • Elektrolity

  • Kreatynina, eGFR

  • Badanie ogólne moczu (badanie osadu w kierunku erytrocytów, leukocytów, wałeczków)

  • Wskaźnik albumina/kreatynina

  • 12-odprowadzeniowe EKG

  • Badanie dna oka

  • Test ciążowy u pacjentek w wieku rozrodczym

Szczegółowe badania zależne od wskazań

• • Troponina, NT-proBNP

  • RTG klatki piersiowej

  • Echokardiografia (rozwarstwienie aorty, niewydolność serca, niedokrwienie)

  • Angio-CT klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej (podejrzenie ostrej choroby aorty)

  • CT/MRI mózgu (objawy neurologiczne)

  • Badanie USG nerek (upośledzenie funkcji nerek lub podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej

  • Badanie toksykologiczne moczu (podejrzenie stosowania metamfetaminy lub kokainy)

1. Wybrane stany kliniczne w przełomie nadciśnieniowym

   • Nadciśnienie złośliwe

     • Najczęstsza postać nadciśnienia z wysokimi wartościami ciśnienia rozkurczowego, szybkim postępem powikłań narządowych (zwłaszcza niewydolności serca i nerek oraz nasilonymi zmianami w obrębie siatkówki)

     • Na pełnoobjawowy obraz kliniczny składają się:

       • Ciężkie nadciśnienie tętnicze (DBP >120-140 mmHg)

       • Szybki rozwój powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego

         • Postępująca niewydolność nerek (złośliwe stwardnienie naczyniowe nerek)

         • Objawy niewydolności serca

       • Zaburzenia widzenia ze zmianami na dnie oka (przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy)

       • Objawy neurologiczne ze encefalopatią nadciśnieniową

         • Nadmierny przepływ przez naczynia -> zwiększenie przepuszczalności naczyń -> obrzęk

       • Rzadziej: bóle brzucha związane z zajęciem tętniczek narządów jamy brzusznej: trzustki, jelit

     • Objawy rozpoczynającej się fazy złośliwej:

       • Wybroczyny i ogniska "kłębków waty" na dnie oka

       • Krwinkomocz i białkomocz - bez wcześniejszej choroby nerek

       • Szybki rozwój niewydolności serca i/lub nerek

     • Epidemiologia

       • Najczęściej 4.-5. dekady życia

   • Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

     • Rozwija się z komórek chromochłonnych zlokalizowanych w nadnerczach, które nadmiernie wydzielają katecholaminy

     • 80-85% guzów  wytwarzających katecholaminy

MEN 1MEN 2

• Może występować rodzinie lub wchodzić w skład mnogich nowotworów wydzielania wewnętrznego

• Nerwiaki przyzwojowe (paraganglioma) stanowią 15-20% guzów wydzielających katecholaminy

  • Lokalizują się wzdłuż nerwów przywspółczulnych i pnia przywspółczulnego w głowie, szyi, śródpiersiu, jamie brzusznej, miednicy mniejszej

• PPGL (pheochromocytoma i paraganglioma)

• Objawy

  • Napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego (duże wahania) trwające kilka-kilkanaście minut lub kilka godzin (NT może być też utrwalone)

  • Ból głowy

  • Napadowe pocenie się

  • Kołatanie serca

  • Bladość skóry

  • Drżenie mięśniowe

  • Uczucie niepokoju

  • Hipotonia ortostatyczna

  • Wzrost poziomu glukozy

  • Zmienność BP

• Czynniki wyzwalające typowe objawy:

  • Wysiłek fizyczny

  • Uciśnięcie brzucha

  • Obfity posiłek

  • Niektóre leki (efedryna, fenylefryna, kortykotropina, fenotiazyna, amfetamina, metoklopramid, TLPD, stres, alkohol)

• Wskazania do diagnostyki

  • Objawy, zwłaszcza napadowe

  • Objawy po podaniu leków

  • Przypadkowo wykryty guz nadnercza

  • Mutacja genu predysponująca do PPGL

• Rozpoznanie

  • Stwierdzenie zwiększonego stężenia w surowicy lub wydalania z moczem metabolitów katecholamin -> potwierdzenie w badaniach obrazowych

    • Ocena stężenia wolnych metoksykatecholamin w osoczu i oznaczenie wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem

    • W rzadkich przypadkach wykonuje się test hamowania wydzielania katecholamin klonidyną

• Postępowanie

  • Napadowy wzrost ciśnienia: Fentolamina i.v. 2,5mg

  • Przygotowanie do operacji: 2-3 tyg

    • Fenoksybenzamina (alfa-adrenolityk) od 10mg 2x1 do max 1 mg/kg m.c./d w 2-3 dawkach

    • Doksazosyna: 2-32 mg/d p.o. w 1-2 dawkach podzielonych

  • Nie stosować B-blokerów działających na receptory alfa i beta (karwedilol, labetalol)