Sepsa

Leczenie objawowe

1. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe: 

• Przetaczanie płynów i.v. -> zmniejszenie stężenia mleczanów u chorych z hipoperfuzją, MAP > 65mmHg, CRT<2s

• Krystaloidy ≥30 ml/kg w ciągu pierwszych 3 h, większe objętości płynów (np. >30 ml/kg) podawaj w porcjach (np. po 200–500 ml)

• Preferuje się roztwory zrównoważone, zwłaszcza w razie konieczności przetaczania dużych objętości. 

2. Leki obkurczające naczynia

• Leki obkurczające naczynia – noradrenalina 

• Wazopresynę możesz też stosować w celu zmniejszenia (albo uniknięcia dalszego zwiększania) dawki noradrenaliny; dodanie wazopresyny do umiarkowanej dawki noradrenaliny może być korzystniejsze niż zwiększanie dawki noradrenaliny (np. rozpocznij podawanie wazopresyny, jeśli dawka noradrenaliny wynosi 0,25–0,5 µg/kg mc./min).

• Adrenalinę dołącz, jeśli leczenie skojarzone noradrenaliną i wazopresyną nie jest skuteczne.

• Jeśli to możliwe, leki obkurczające naczynia podawaj przez cewnik umieszczony w żyle głównej i monitoruj ciśnienie tętnicze metodą inwazyjną (wprowadź cewnik do tętnicy).

• Nie zaleca się stosowania dopaminy (wyjątek mogą stanowić chorzy z bradykardią i zmniejszonym rzutem serca oraz małym ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca).

3. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

• U chorych z dysfunkcją mięśnia sercowego i utrzymującą się hipoperfuzją pomimo przetoczenia właściwej ilości płynów i właściwego ciśnienia tętniczego rozważ dodanie dobutaminy do noradrenaliny albo zamianę noradrenaliny na adrenalinę (raczej nie stosuj lewosimendanu).

3. Leczenie niewydolności oddechowej 

• Wytyczne SSC (2021) sugerują stosowanie raczej wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej niż nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej płuc. Często konieczna jest inwazyjna wentylacja mechaniczna płuc. 

4. Leczenie niewydolności nerek

• Zasadnicze znaczenie ma stabilizacja czynności układu krążenia (normalizacja ciśnienia tętniczego); w razie konieczności leczenie nerkozastępcze.

5. Leczenie kwasicy

• Wytyczne SSC (2021) sugerują podawanie NaHCO3 u chorych z sepsą, której towarzyszy kwasica z pH krwi tętniczej ≤7,2 oraz ostre uszkodzenie nerek.

6. Kortykoterapia

• Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo prawidłowego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych → hydrokortyzon i.v. 50 mg co 6 h lub we wlewie ciągłym 200 mg/d (zwykle do ustąpienia wstrząsu).

• Rozpocznij po ≥4 h od zastosowania leku obkurczającego naczynia, gdy dawka noradrenaliny albo adrenaliny wynosi ≥0,25 (wg części ekspertów >0,1) µg/kg mc./min.

7. Kontrola glikemii

• W razie występowania hiperglikemii (>10 mmol/l [180 mg/dl] w 2 kolejnych pomiarach) zastosuj insulinę (przeważnie wlew i.v.); celem jest zwykle glikemia 8–10 mmol/l (144–180 mg/dl). 

• We wstępnej fazie leczenia insuliną sprawdzaj glikemię co 1–2 h, a po jej ustabilizowaniu się – co 4–6 h. 

• Unikaj hipoglikemii. U chorych z cewnikiem tętniczym sugeruje się raczej pobieranie krwi przez ten cewnik (a nie krwi włośniczkowej) do przyłóżkowych oznaczeń glikemii.

8. Postępowanie uzupełniające

• przetaczanie preparatów krwi

  • • KKCz, jeśli Hb <7 g/dl (zwykle aby osiągnąć stężenie 7,0–9,0 g/dl); wyjątki: przetaczanie KKCz przy Hb >7 g/dl, jeśli występuje hipoperfuzja tkankowa, czynne krwawienie, poważna hipoksemia lub istotna choroba wieńcowa

    • koncentrat krwinek płytkowych – niezależnie od innych czynników, gdy liczba płytek ≤10 000/μl; przetoczenie może być korzystne, gdy liczba płytek wynosi 10 000–20 000/μl i występuje stan zwiększonego ryzyka krwawienia (w tym sepsa lub wstrząs septyczny); wykonanie procedur inwazyjnych może wymagać liczby płytek ≥50 000/μl

    • świeżo mrożone osocze i krioprecypitat – głównie gdy występuje czynne krwawienie lub planujesz zabiegi inwazyjne u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi

• zapobieganie wrzodom stresowym 

  • • inhibitor pompy protonowej albo H2-bloker u chorych z czynnikami ryzyka krwawienia (u ciężko chorych najsilniejszymi z nich są koagulopatia i wentylacja mechaniczna płuc trwająca >48 h)

• zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej 

  • • Profilaktykę farmakologiczną należy stosować, jeśli nie jest przeciwwskazana z uwagi na krwawienie lub duże ryzyko jego wystąpienia; sugeruje się stosowanie raczej HDCz niż heparyny niefrakcjonowanej oraz wdrażanie profilaktyki mechanicznej, jeśli profilaktyka farmakologiczna jest przeciwwskazana.

Gorączka neutropeniczna - ryzyko gdy liczba neutrofili <1000

• pacjent z niskimi granulocytami ale bez objawów infekcji i bez cech rozwijającego się wstrząsu

  • Filgrastym 1x/d s.c. przez 5 dni lub do wzrostu granulocytów >1000 w dwóch oznaczeniach

  • niewymagana hospitalizacja

• Gdy występują objawy infekcji

  • antybiotykoterapia szerokospektralna np. Lewofloksacyna 500 mg + Augumentin 1g  /Zinnat 500 mg

• Gdy pacjent z neutropenią i rozwijającym się wstrząsem

  • leczenie p-wstrząsowe

  • Meronem  1g  + Wankomycyna 15-20mg/kg (max 2g)