Zaostrzenie POChP

Wskazania do przyjęcia chorego na OIT

• zatrzymanie oddechu;

• ciężka duszność (zwłaszcza z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych i z paradoksalnymi ruchami oddechowymi ściany brzucha lub z tachypnoë >35/min), niedostatecznie reagująca na wstępne leczenie doraźne;

• zaburzenia świadomości (splątanie, senność, śpiączka);

• utrzymująca się lub narastająca hipoksemia (PaO2 <40 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca hiperkapnia (PaCO2 >60 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca kwasica oddechowa (pH <7,25) pomimo tlenoterapii i nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej;

• niemożność zastosowania lub nietolerancja nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej;

• niestabilność hemodynamiczna (konieczność stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne), inne ciężkie powikłania (zaburzenia metaboliczne, sepsa, zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, uraz ciśnieniowy płuc, masywny wysięk w jamach opłucnej);

• niewystarczający nadzór i doświadczenie w opiece nad chorym wymagającym nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej poza OIT.

Przeciwwskazania do nieinwazyjnej wentylacji NIV

• brak możliwości utrzymania drożnych dróg oddechowych (zaburzenia świadomości, anafilaksja, obrzęk, guz głowy/szyi)

• stan padaczkowy

• uporczywe wymioty

• zatrzymanie oddechu

Leczenie farmakologiczne

• Krótko działający ß2-mimetyk: do 8 dawek z inhalatora ze spejserem co 1–2 h lub w nebulizacji. 

  • • Ventolin 5 mg w nebulizacji, powtarzać co 15-20 min

      1. • Dawki i częstość podawania leków zależą od odpowiedzi chorego na leczenie. 

         • w razie nimożności przyjmowania nebulizacji - salbutamol 250 ug i.v. bolus powoli lub infuzja 3-20 ug/min i.v.

    • Jeśli nie wystąpiła oczekiwana poprawy › dodaj bromek ipratropium (20 kropli preparatu stanowi ok. 1 ml co odpowiada 0,25 mg bromku ipratropium.).

    • Teofilina i.v. (Theophyllinum Baxter, Theospirex) jest lekiem 2. rzutu › wstrzyknięcie 3 mg/kg, następnie wlew 0,5 mg/kg/h (łącznie maks. 750 mg/d).

• Leki wziewne stosowane w leczeniu zaostrzenia POChP - tabela

• GKS: 

  • • prednizon (Encorton) 30–40 mg/d p.o. (jeśli chory nie może przyjmować leku p.o., należy zastosować i.v. 

    • budesonid 250 ug

    • hydrokortyzon [Corhydron] 100 mg co 6–8 h lub metyloprednizolon [Solu Medrol] 30–40 mg/d) przez 7–10 dni.

• MgSo4 2g i.v. w 20 min

• Antybiotyki, wskazane są w razie podejrzenia zakażenia bakteryjnego, tzn. gdy się stwierdzi bardziej ropny charakter plwociny w połączeniu ze zwiększeniem objętości odkrztuszanej plwociny lub nasileniem duszności. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis.

  • • Jeśli prawdopodobieństwo zakażenia Pseudomonas aeruginosa jest małe:

      1. • u chorych bez czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzenia (ciężka POChP, poważne choroby współistniejące, częste zaostrzenia [>3 × w roku], stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy): amoksycylina (antybiotyk pierwszego wyboru);

         • u pozostałych: amoksycylina z klawulanianem (2,0 g/d);

         • u uczulonych na penicyliny: makrolidy;

         • antybiotyki drugiego wyboru: fluorochinolon „oddechowy” (moksyfloksacyna) bądź cefalosporyna II lub III generacji.

    • Jeśli zakażenie P. aeruginosa jest prawdopodobne (niedawna hospitalizacja, częste stosowanie antybiotykoterapii [≥4 × w roku], ciężki przebieg zaostrzenia, wyhodowanie P. aeruginosa w czasie poprzedniego zaostrzenia lub stwierdzenie kolonizacji w stabilnym okresie choroby):

      1. • gdy możliwe leczenie doustne: cyprofloksacyna p.o.;

         • gdy konieczne leczenie pozajelitowe: cyprofloksacyna lub antybiotyk ß-laktamowy aktywny wobec P. aeruginosa (np. ceftazydym, cefepim).

         • Leczenie zapalenia płuc według aktualnych zaleceń.